Veileder for dokumentasjon av gestaltterapeutisk praksis – for gestaltterapeuter i egen virksomhet, tilsluttet Norsk gestaltterapeutforening (NGF)

Krav til dokumentasjon for gestaltterapeuter

Myndighetene stiller ikke krav om at vi som alternative behandlere skal dokumentere vår praksis jf. Lov om alternativ behandling. NGF’s vedtekter forplikter oss derimot til å føre dokumentasjon over vårt arbeid med klienter. Se vedtektenes punkt 4.4 og 4.7.

Krav til gestaltterapeuter som også er registrert helsepersonell

Gestaltterapeuter som også er registrert helsepersonell, må forholde seg til Lov om helsepersonell, og er pålagt å føre journal når de utfører gestaltterapi. Her har medlemmet altså et krav både fra myndighetene og NGF.

NGF anser det hensiktsmessig at alle medlemmer i hovedsak dokumenterer sin praksis på lik måte, dvs. mest mulig i henhold til Lov om helsepersonell.

Personvern

EUs personvernforordning (GDPR) ble norsk lov i 2018 og setter strenge krav til håndtering av personopplysninger, og som gestaltterapeuter må vi dokumentere at all håndtering av personopplysninger er i henhold til regelverket. NGF har utarbeidet maler som du kan bruke for å oppfylle kravene.

Dokumentasjon av gestaltterapeutisk praksis skal ivareta:

  • Klienten: For å sikre klientens rett til medvirkning og evaluering av den gestaltterapeutiske prosessen.
  • Terapeuten: For å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig gestaltterapeutisk praksis skrives ned og kan finnes igjen. For å øke bevissthet om sammenhengen mellom praksis og teori, og avdekke behov for veiledning. Dokumentasjonen gir grunnlag for å lage uttalelser til offentlige etater o.a. eller lage saksdokumenter ved eventuelle klager og rettskrav.

For helsepersonell: Dokumentasjonsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser innsyn i terapien som er gitt.

Dokumentasjonsplikt i henhold til NGFs vedtekter og etiske prinsipper

Les også om krav til dokumentasjon i pkt. 3 i Etiske prinsipper for gestaltterapeuter tilsluttet NGF.

Dokumentasjonen skal omfatte en avtale og gestaltterapeutjournal:

  • Avtalen er en kontrakt mellom klient og terapeut som inneholder personopplysninger og beskriver rammen for terapien. Avtalen gjennomgås og signeres i første time.
  • Gestaltterapeutjournalener fenomenologiske beskrivelser av den terapeutiske prosessen fra hver enkelt time med klienten.

Avtalen skal inneholde:

  • Navn, fødselsdato og kontaktinformasjon.
  • Nødvendig informasjon om rammene rundt det avtalte forholdet.
  • Tidspunkt for avtaleinngåelse og signatur.
  • Samtykker (GDPR, kontakt med fastlege og lignende).

 Gestaltterapeutjournalen anbefales å inneholde:

  • Tidspunkt for alle konsultasjoner.
  • Angivelse av hvorfor klienten søker terapi.
  • Fenomener i den terapeutiske prosessen og beskrivelser av terapeutens intervensjoner.
  • Informasjon fra klienten om hendelser utenfor terapirommet som vurderes viktig å dokumentere.
  • Gestaltterapeutisk diagnoseskjema kan være nyttig.

Vi minner om at gestaltterapeuter som også er offentlig godkjent helsepersonell skal dokumentere sin praksis tilsvarende journal som beskrevet i Lov om helsepersonell, kapittel 8, så langt det passer.

Gestaltterapeuten dokumenterer sitt arbeid på en måte som dekker både terapeutens, klientens og samfunnets behov for informasjon om arbeidets innhold, prosess og avslutning. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. Gestaltterapeuten dokumenterer sitt arbeid med respekt slik at klienten selv ved behov kan lese dokumentasjonen.

Klientens rettigheter

Dokumentasjon fra gestaltterapeutisk praksis er terapeutens ansvar, men det er den det er innhentet opplysninger om som eier opplysningene. Klienten skal informeres om at gestaltterapeutjournal skrives, og om rettigheter til innsyn, retting, sletting og portabilitet. Terapeutens personvernerklæring skal være tilgjengelig, enten på hjemmeside eller som vedlegg til avtalen ved signering.

Personvernregelverket krever klientens samtykke til elektronisk kommunikasjon. Dette og andre forslag til samtykker er inkludert i NGF´s avtalemal.

Taushetsplikt og dokumentasjon

Se pkt. 4 i Etiske prinsipper for gestaltterapeuter tilsluttet NGF. Taushetsplikten gjelder også ved skriftlig dokumentasjon. Utgangspunktet er at klienten har råderett over informasjon om seg selv. Kun de klienten selv gir rett til innsyn, skal ha tilgang til informasjonen. Unntaket er der det er lovpålagt å bryte taushet, se:

  • Lov om straff § 196– Omhandler bl.a. plikten til å avverge overgrep mot barn, vold og materiell ødeleggelse.
  • Lov om helsepersonellkapittel 5, 6 og 7 – Gjelder gestaltterapeuter som også er helsepersonell.

Oppbevaring og makulering

Gestaltterapeuter plikter å hindre uvedkommende innsyn i dokumentasjonen.

Journalsystem

Den enkleste måten å møte alle krav til behandling av personopplysninger på er å bruke et journalsystem som ivaretar dette. Se for eksempel hano.no, psykbase.no eller easypractice.net.

På datamaskin

Dersom du ikke bruker et journalprogram og oppbevarer journalnotater på egen datamaskin må denne være sikret mot uautorisert bruk og dokumenter med personopplysninger skal være passord-beskyttet. Ved eventuell deling må informasjonen krypteres. Gestaltterapeutjournalen skal ikke inneholde opplysninger som kan identifisere klienten. Klienten identifiseres med en kode i gestaltterapeutjournalen og oppbevares adskilt fra personopplysningene i avtalen.

Informasjonen skal sikres mot ødeleggelse og det kreves sikkerhetskopi. Det kan brukes kryptert ekstern harddisk som oppbevares separat, eller en trygg sky-tjeneste. De fleste tilbydere av skytjenester i EU/EØS oppfyller kravene til sikkerhet og har databehandleravtaler som dokumenterer dette.

Husk at du selv er ansvarlig for å sikre at din tjeneste er lovlig. Les mer hos datatilsynet.no.

Papirbasert

Det er anledning til å lagre personopplysninger på papir. Også da lagres avtale og prosessnotater separat og på sikker måte, nedlåst og beskyttet mot ødeleggelse. Dersom det finnes både papirbasert og elektroniske journaler for en klient, må det stå i begge journaler at det finnes ytterligere en journal, henholdsvis papirbasert og elektronisk.

Oppbevaring over tid

NGF anbefaler at avtale og gestaltterapeutjournal lagres i 5 år, men disse skal slettes hvis klienten krever det. Dokumentasjon angående regnskapsmessige forhold SKAL lagres i 5 år, også om klienten krever sletting.

GDPR krever at personopplysninger ikke skal oppbevares i lengre tid enn det som er nødvendig ut fra formålet med oppbevaringen. Om det er tungtveiende grunner for videre oppbevaring, og det finnes hjemmel for dette, for eksempel for å møte en klage eller et rettskrav, kan opplysningene lagres videre. Dette forsvarer NGF´s anbefaling om at vi lagrer dokumentasjonen i 5 år.

Pasientjournalloven § 25 (gjelder gestaltterapeuter som også er helsepersonell) krever at «Helseopplysninger skal oppbevares til det av hensyn til helsehjelpens karakter ikke lenger anses å bli bruk for dem. Det samme gjelder opplysninger om hvem som har hatt tilgang til eller fått utlevert helseopplysninger som er knyttet til pasientens eller brukerens navn eller fødselsnummer. Hvis ikke opplysningene deretter skal bevares etter arkivloven eller annen lovgivning, skal de slettes.»

Sletting

All dokumentasjon skal makuleres på forsvarlig vis. Papirdokumenter ved brenning eller i makuleringsmaskin, elektroniske data ved forsvarlig sletting av filer og mapper.

Relevante lovverk og retningslinjer

Eksempler på ulike NGF-maler for dokumentasjon

Kan kopieres og bearbeides i henhold til eget behov.

Avtale om gestaltterapi
Last ned på Wordformat
Diagnoseskjema
Last ned på Wordformat eller på Excelformat
Last ned veileder for bruk av diagnoseskjema
Klientsamtykke
Last ned på Wordformat.
Orientering til behandlende lege.
Last ned på Wordformat

Begrepsavklaringer

I møte med helsevesenet og andre offentlige instanser kan vi møte følgende begreper:

Journal: En samling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp (jfr. Lov om helsepersonell §40 1. ledd).

Attest: Utsteder (den som utsteder attest, legeerklæring og lignende) skal være varsom, nøyaktig og objektiv. Attest, legeerklæring og lignende skal være korrekte og bare inneholde opplysninger som er nødvendig for formålet. (Lov om helsepersonell § 15).

Epikrise: Nedskrevet diagnose og oppsummering av behandling knyttet til en navngitt person (pasient).

Uttalelse/erklæring: For eksempel i brev til lege eller annen henvisende instans / andre offentlige instanser, i forbindelse med klientens søknad til NAV om for eksempel uføretrygd eller refusjon av kostnader til gestaltterapi.

Anamnese: Anamnese betyr kort og godt sykehistorie, altså opplysninger om tidligere helseforhold og nåværende symptomer. Sykehistorien kan være hentet fra pasientens selv, fra pårørende, annet helsepersonell, fra journal osv.