SØKNAD OM SERTIFISERING SOM GESTALTTERAPEUTVEILEDER

Navn*

Fødselsdato*

dd.mm.åååå

Adresse*

Adresselinje 1 Adresselinje 2 Poststed State / Province / Region Postnummer Land

Mobiltelefon*

Telefon arbeid*

E-post*

Ditt nettsted

1) Gestaltterapeutisk utdanning

Utdannet gestaltterapeut ved*

(institutt/høgskole)

Ferdig utdannet*

(årstall)

Velg om du søker under alternativ A, B eller C (sett kryss) og fyll ut kun for dette alternativ

A) Jeg er medlem av EAGT
B) Jeg har godkjent grunnutdanning og etterutdanning fra Norsk Gestaltinstitutt
C) Jeg har utdannelse fra et annet institutt/høyskole

Angi hvilket år du ble medlem i EAGT*

Legg ved kopi av medlemskapsbekreftelse fra EAGT*

Max. file size: 2 MB.

Dokumentasjon på gestaltterapeutiske utdanning

Legg ved diplom/bekreftelse for bestått utdanning*

Max. file size: 10 MB.

Svar på følgende vedrørende din gestaltterapeutiske utdanning

Antall timer undervisning, teori og metode*

Ant. timer à 45 min

Antall timer veiledning*

Ant. timer à 45 min

Antall timer klinisk praksis*

Ant. timer à 45 min

Antall år timene med klinisk praksis ble gjennomført over*

(år)

Angi et tall fra 1 til 5.

Antall timer individuell egenterapi*

Ant. timer à 45 min

Antall timer ekstra undervisning/veiledning/klinisk praksis/egenterapi*

Ant. timer à 45 min

Sum timer*

Legg ved beskrivelse av innhold i utdanningen*

Max. file size: 10 MB.

2) Egen klinisk praksis

Periode som legges til grunn

Fra år*

Inneværende og de seks foregående år kan medregnes

Til år*

Antall timer à 45 minutter gitt terapi (individual- og/eller gruppe-terapi) i egen klinisk praksis som gestalt-terapeut*

Antall timer à 45 minutter mottatt veiledning*

3) Veilederopplæring

Opplæring*

A) Jeg har gjennomført opplæring som gestaltterapeut-veileder ved NGI eller annen EAGT-godkjent utdanning
B) Jeg har gjennomført godkjent veilederopplæring ved annen institusjon/organisasjon

Organisasjon*

Fellesorganisasjonen for barnevernpedagoger, sosionomer og vernepleiere
Norsk Sykepleierforbund
En annen organisasjon

Navn på Organisasjon*

Legg ved beskrivelse av utdanningen*

Max. file size: 10 MB.

Årstall for fullført veilederutdanning*

Legg ved kopi av veiledersetifikat*

Max. file size: 128 MB.

Legg ved kvittering for innbetalt behandlingsgebyr

Gebyr for behandling av søknad, kr. 500,- skal være innbetalt til kontonr. 5082.08.43603 før søknad sendes inn, og kvittering vedlegges her.

Max. file size: 128 MB.

Søknad dato

Etter innsendt søknad vil du motta en bekreftelse på e-post. Hvis du ikke mottar slik bekreftelse kan du sjekke spam-mappen og at du har skrevet korrekt epostadresse. Ta kontakt med medlemskoordinator på epost [email protected] ved behov.

Dato*

dd.mm.åååå

CAPTCHA

Phone

Dette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret.