SØKNAD OM SERTIFISERING SOM GESTALTTERAPEUTVEILEDER

Navn*

Fødselsdato*

dd.mm.åååå

Adresse*

Adresselinje 1 Adresselinje 2 Poststed Fylke Postnummer Land

Mobiltelefon*

Telefon arbeid*

E-post*

Ditt nettsted

1) Gestaltterapeutisk utdanning

Utdannet gestaltterapeut ved*

(institutt/høgskole)

Ferdig utdannet*

(årstall)

Velg om du søker under alternativ A, B eller C (sett kryss) og fyll ut kun for dette alternativ

A) Jeg er medlem av EAGT
B) Jeg har godkjent grunnutdanning og etterutdanning fra Norsk Gestaltinstitutt
C) Jeg har utdannelse fra et annet institutt/høyskole

Angi hvilket år du ble medlem i EAGT*

Legg ved kopi av medlemskapsbekreftelse fra EAGT*

Dokumentasjon på gestaltterapeutiske utdanning

Legg ved diplom/bekreftelse for bestått utdanning*

Svar på følgende vedrørende din gestaltterapeutiske utdanning

Antall timer undervisning, teori og metode*

Ant. timer à 45 min

Antall timer veiledning*

Ant. timer à 45 min

Antall timer klinisk praksis*

Ant. timer à 45 min

Antall år timene med klinisk praksis ble gjennomført over*

(år)

Vennligst skriv inn en verdi mellom 1 og 5.

Antall timer individuell egenterapi*

Ant. timer à 45 min

Antall timer ekstra undervisning/veiledning/klinisk praksis/egenterapi*

Ant. timer à 45 min

Sum timer*

Legg ved beskrivelse av innhold i utdanningen*

2) Egen klinisk praksis

Periode som legges til grunn

Fra år*

Inneværende og de seks foregående år kan medregnes

Til år*

Antall timer à 45 minutter gitt terapi (individual- og/eller gruppe-terapi) i egen klinisk praksis som gestalt-terapeut*

Antall timer à 45 minutter mottatt veiledning*

3) Veilederopplæring

Opplæring*

A) Jeg har gjennomført opplæring som gestaltterapeut-veileder ved NGI eller annen EAGT-godkjent utdanning
B) Jeg har gjennomført godkjent veilederopplæring ved annen institusjon/organisasjon

Organisasjon*

Fellesorganisasjonen for barnevernpedagoger, sosionomer og vernepleiere
Norsk Sykepleierforbund
En annen organisasjon

Navn på Organisasjon*

Legg ved beskrivelse av utdanningen*

Årstall for fullført veilederutdanning*

Legg ved kopi av veiledersetifikat*

Legg ved kvittering for innbetalt behandlingsgebyr

Gebyr for behandling av søknad, kr. 500,- skal være innbetalt til kontonr. 5082.08.43603 før søknad sendes inn, og kvittering vedlegges her.

Søknad dato

Etter innsendt søknad vil du motta en bekreftelse på e-post. Hvis du ikke mottar slik bekreftelse kan du sjekke spam-mappen og at du har skrevet korrekt epostadresse. Ta kontakt med medlemskoordinator på epost medlemskoordinator@ngfo.no ved behov.

Dato*

dd.mm.åååå

Phone

Dette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret.