I tiden: Om nevroser

with Ingen kommentarer

Da gestaltterapi ble utviklet, var det som en behandling av nevroser. I dag finnes ikke lenger nevroser som egen diagnose. Kan gestaltterapi likevel ha relevans i dagens helsevesen?  Ja, for ny forskning støtter tanken om at nevrotisme ligger bak all psykisk lidelse.

Av: Henning Herrestad

 

Henning Herrestad skriver fast for Gestaltmagasinet under vignetten «I TIDEN». Han er gestaltterapeut MNGF, har doktorgrad i filosofi og driver en filosofisk praksis. Han arbeider ved RVTS Øst som leder for kommunale prosjekter og som nestleder ved senteret.


DEL 1. Hva er nevroser?
DEL 2. Gestaltterapi og nevroser
DEL 3. Forskning om nevroser
DEL 4. Gestaltterapi – en vidundermedisin?
DEL 5. Konklusjon
DEL 6. Litteraturliste

DEL 1. HVA ER NEVROSER?

I 1951, når Fritz Perls, Ralph Hefferline og Paul Goodman (heretter forkortet PHG) gav ut grunnboken i gestaltterapi Gestalt Therapy – Excitement and Growth in the Human Personality, var «nevroser» så innarbeidet som begrep i psykoterapi at de skriver at det er universell enighet om at alle mennesker i vårt samfunn har nevroser (s. 139). Spørsmålet de vil besvare er ikke om nevroser finnes eller er utbredt, men hvordan man best kan behandle dem. Gestaltterapi ble utviklet for å behandle nevroser. Så – rundt 1980 – forsvant nevrosene som begrep fra klassifikasjonene av psykiske lidelser. I artikkelen om nevroser i Store Norske Leksikon skriver Ulrik Malt (2019) følgende :

I moderne klassifikasjon er nevrosebegrepet forlatt som overordnet klassifikasjonsbegrep og i stedet erstattet av rent beskrivende termer, for eksempel stemningslidelser uten psykose, fobiske og andre angstlidelser, tvangslidelser, dissosiative lidelser, somatoforme lidelser, spiseforstyrrelser og ikke-organiske søvnforstyrrelser, seksuelle dysfunksjoner og visse former for personlighetsforstyrrelser (min utheving).

Betyr dette at gestaltterapi egentlig ble utdatert alt for 40 år siden som behandling for en lidelse som ikke lenger finnes? Jeg vil argumentere for at tvert imot så er gestaltterapi mer relevant enn noen gang. Først vil jeg vise hvordan PHG sin forståelse av årsaken til nevroser var helt i tråd med samtidens beste forskning, representert ved den norske forskeren Harald Schjeldrup, og med dagens forskning på «nevrotisisme» oppsummert av Barlow m.fl. i 2014. Dernest vil jeg vise at pendelen som svingte vekk fra PHGs forståelse av nevroser som grunnlaget for alle andre psykiske lidelser, kanskje er i ferd med å svinge tilbake og gjøre gestaltterapi mer relevant igjen. Til slutt peker jeg på hvordan gestaltterapeut-læreren Peter Phillipson har argumentert for at gestaltterapi kan gi psykisk syke et bedre liv selv om terapien ikke kan behandle lidelsen de har som diagnose. 

Malt om nevroser
I artikkelen om nevroser i Store Norske Leksikon gir Ulrik Malt nevroser følgende definisjon:

Nevroser er en fellesbetegnelse for en rekke former for psykiske lidelser som er forbundet med subjektivt sett plagsomme symptomer, og hvor det oftest er redusert ytelse i arbeid, vanskeligheter i sosiale og familiære sammenhenger og innskrenket livsutfoldelse uten at det kan påvises markert brist i evnen til å skille mellom fantasi og virkelighet slik det sees ved psykose, og uten at det kan påvises en biologisk sykdom eller skade som forklarer sykdomsbildet.

De vanligste symptomene er ulike former for angst i form av psykiske (for eksempel utrygghet, redsel, bekymring, tvangstanker) eller kroppslige symptomer (for eksempel hjertebank, klamhet og svette, svimmelhet, tranghet for brystet), depressive symptomer (for eksempel tristhet, pessimistiske tanker, selvmordsimpulser), søvnproblemer og smerte- og spenningstilstander (for eksempel hodepine, mage- og tarmproblemer).

Personlighetstrekk ved nevroser består av hemninger og innskrenkninger i en harmonisk livsutfoldelse på det ytre plan eller på det indre plan når det gjelder tanker, fantasier og følelser. Som regel skaper slike trekk problemer i forhold til nærstående mennesker (forandringer i objektforhold).  (Malt, 2019)

Schjelderup om nevroser
Norges første professor i psykologi, Harald Schjelderup, utviklet en forståelse av nevrose uavhengig av Freuds teori, først publisert i boken Nevrosene og den nevrotiske karakter fra 1940. Det er relevant å sitere fra denne boken både fordi den er forbausende aktuell og fordi den foregriper noen av forklaringene på nevrose publisert i Perls, Hefferline og Goodmans bok Gestalt Therapy – Excitement and Growth in the Human Personality (1951) 11 år senere.

 

Perls, Hefferline og Goodman sin forklaring på hvordan nevroser oppstår følger Schjelderups forklaring langt på vei

 

Schjelderup tar utgangspunkt i dyreforsøk med såkalte «eksperimentelle nevroser» der dyr viser nevrotisk atferd etter at de er gitt elektriske støt uten at det er noe mønster i hvordan de kan unngå dem. Han hevder (1940, s. 171-172) at eksperimentelle nevroser har den samme mekanisme i sin kjerne som han finner i «krigsnevroser» (det som i dag heter «Post-Traumatisk Stress Syndrom» eller PTSD) og «karakternevroser» (altså et nevrotisk personlighetstrekk):

Og denne kjerne i nevrosen er nettopp den tilstand av hjelpeløshet og angst som tilsvarer den traumatiske situasjon. I denne situasjon er den vanlige avferdigelse av følelsene avskåret. Barnet overveldes av inntrykkene. En følelse av tilintetgjørelse, hjelpeløshet og rådløshet gjør seg gjeldende.

I en slik situasjon kan det oppstå en eiendommelig avstenging av følelsene. … Denne «avstengings-mekanisme» er både teoretisk og praktisk det kanskje mest sentrale problem i nevroselæren. … Avstengningsmekanismen vil settes i virksomhet overfor følelser og impulser som har assosiativ sammenheng med den traumatiske konflikt, og barnet blir dermed mer eller mindre affektivt sperret og lammet i sin evne til å sette hele sitt vesen inn. Det kan ikke lenger naturlig være seg selv på samme måte som tidligere. 

Schjelderup (s. 173) skriver videre:

I noen tilfelle – slik som i de fleste av de eksemplene som er nevnt – finner vi bestemte avgjørende enkeltopplevelser, svære, dramatiske traumer som analysen konsentrerer seg om. Slike tilfelle brukes fortrinnsvis som eksempler, fordi de lar sammenhengene fremtre særlig klart. Men det må ikke misforstås derhen at alle eller de fleste tilfelle er av denne art. I alminnelighet er det vel mer «langstrakte» situasjoner uten dette iøyenfallende og dramatiske, hvor tilpasningsevnen har sviktet. F.eks. hele den situasjon med utallige enkeltkonflikter, som et barn kan stilles overfor når en yngre bror eller søster kommer til. Det er en summasjon av traumer inntil kanskje en forholdsvis liten ting «får begeret til å flyte over.

I sin oppsummering tar Schjelderup (s. 177) med tre årsaks-faktorer som medvirker til nevrose:

      1. Konstitusjonelle faktorer (det vi nå kaller «genetisk sårbarhetsfaktorer»)
      2. Den alminnelige oppdragelsessituasjon (graden av innskrenkning av barnets reaksjonsfrihet) (det vi kanskje nå vil kalle «et lite støttende oppvekstmiljø»)
      3. Mer spesielle traumatiske opplevelser.

DEL 2. GESTALTTERAPI OG NEVROSER

Perls, Hefferline og Goodman (heretter: PHG) sin forklaring (1951, s. 294) på hvordan nevroser oppstår følger Schjelderups forklaring langt på vei, og bruker nettopp dramatiske traumer som pedagogisk eksempel:

How has it occured? Suppose there was once a present-situation in which one was aware of a strong desire, in a scene with objects. (For simplicity’s sake let us think of a single dramatic moment, a “trauma.”) The desire was frustrated: there was a danger in satisfaction: and the tension of frustration was unbearable. One then deliberately inhibited the desire and awareness of the desire, in order not to suffer and to keep out of danger. The whole complex of feeling, expression, gesture, and the sensory impression that is especially deep because importantly unfinished, is now out of use; and considerable energy is continually expended to keep it out of use in every present. (Considerable energy because the traumatic scene is importantly unfinished and must be strongly countered.)


Hovedårsaken til de senere nevrotiske symptomer er avstengning, og PHG forklarer denne mekanismen med at situasjonen er «uavsluttet» fordi behovet ikke er tilfredsstilt, og personen i stedet bruker den frustrerte energien på å unngå fare gjennom å holde følelser, muskelspenninger og sanseinntrykk utenfor «awareness». 

Nevroser som tilpasning til et sykt samfunn
I likhet med Schjelderup, forklarer PHG (s. 295) at det vanligvis ikke er snakk om dramatiske traumer:

Probably there is never such a single traumatic moment as we have been describing, but rather a traumatic series of more or less like frustrated and dangerous moments, during which the tension of the feeling and the dangerous explosiveness of the response gradually heighten, and the inhibition of these habitually strengthens until, in the interest of economy, feeling and response are blotted out. Any one of this series may stand, as the later remembered scene, for what is inhibited.

Framfor en enkeltsituasjon så truende at man fortrenger følelse og respons en gang for alle, skjer fortrengningen litt hver gang til den er blitt en vane, skriver PHG. De kommer igjen og igjen tilbake til at det i vårt samfunn er unntaket at man er i faktisk livsfare, men normalen at man opplever « a chronic low-tension disequilibrium, a continual irk of danger and frustration, interspersed with occasional acute crisis, and never fully relaxed» (s. 263-264). 

Fortrengning av følelse og respons er en helt adekvat respons på en farlig situasjon, og når det er konstant fare, betyr det at nevroser er en sunn tilpasning. «When extreme deliberateness is reasonable, in the face of chronic present dangers, we cannot speak of “excess,” but we might well speak of a “neurotic society” whose arrangements are out of human scale» (s 276). Vi har altså et “sykt samfunn” der den beste tilpasningen er selv å være «syk», ja der nevrosen er en normaltilstand. «Neuroticism is also a response of human nature and is now epidemic and normal, and perhaps has a viable social future» (s. 319).

Nevrotiske symptomer vs. sunnhet
Men selv om nevroser er en sunn tilpasning til et sykt samfunn, så har denne tilpasningen en rekke omkostninger for personen. Jeg minner om Malts symptomliste i innledningen. PHG er mer opptatt (s. 305) av hva vi kan kalle «mangel på vitalitet»:

… attention, concentration, interest, concern, excitement and grace are representative of healthy figure-ground formation, while confusion, boredom, compulsion, fixation, anxiety, amnesias, stagnation and self-consciousness are indicative of figure/ground formation which is disturbed» (s. ix) og «… habitual deliberateness, factuality, non-commitment, and excessive responsibility, traits of most adults, are neurotic; whereas spontaneity, imagination, earnestness and playfulness, and direct expression of feeling, traits of children, are healthy.

Oppsummering
Dette kan kanskje oppsummeres som at gestaltterapi er utviklet både som en behandling for personer som fungerer helt normalt, men som savner mer vitalitet i livet sitt, og for personer med mer alvorlige nevrotiske symptomer som dem Malt lister opp.

Hvordan PHG beskriver at gestaltterapi behandler nevroser, er jeg nødt til å komme tilbake til i en senere artikkel. Her har jeg kun ønsket å vise at PHG beskriver nevroser som selve problemet gestaltterapi er laget for å løse, og at forklaringen på hvordan nevroser oppstår tilsvarer Schjelderups forklaring langt på vei. 

DEL 3. FORSKNING OM NEVROSER

Likheten mellom Schjelderup og PHG viser at begge var på høyde med sin samtids forskning når de utformet sine teorier om årsakene til nevroser og terapien for å behandle personer med nevroser. Spørsmålet er om dette har noen relevans i 2020, når altså diagnosemanualene for psykiske lidelser ikke lenger har med nevroser som en egen kategori. Hvordan kan gestaltterapi hevde sin relevans i dagens helsevesen når problemet den er laget for å løse ikke lenger «finnes»?

Å si at nevroser ikke lenger finnes, er ikke helt riktig. For «nevrotisisme» regnes fortsatt som en felles faktor som ligger bak alle de diagnosene Malt sier har erstattet begrepet nevroser. Det er forsket mye på nevrotisisme, og Barlow med flere (2014) har i artikkelen «The Origins of Neuroticism» oppsummert genetisk, nevrologisk og psykologisk forskning om nevroser i det de kaller «tripple vulnerability theory». De har akkurat de samme årsaksforklaringene på nevrotisisme som Schjelderup har på nevroser, og bekrefter slik også kjerneforklaringen i PHG. 

David H. Barlow – psykolog og kjent angstforsker, særlig for Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic.(Foto: Brittany Woods, Wikipedia commons)

Tre årsaker til nevrotisisme
Når det gjelder 1) Konstitusjonelle faktorer (genetisk sårbarhet), så har Barlow med flere en langt mer detaljert forklaring om hvilke hjerneområder som feilfungerer. De (s. 483-484) skriver:

It is when the arousal response system misfires – either in the wrong context or at a very exaggerated level – that pathology emerges. Thus, biology alone does not lead to maladaptive endpoints; rather, it is the combination of heightened physiological reactivity with a psychological perception of the unpredictability or uncontrollability of the stressor that leads to the development of neuroticism. 

Med andre ord har moderne nevrologisk forskning identifisert hvilke hjerneområder som enten reagerer på feil stimuli eller overreagerer når noen har en nevrose, og de konkluderer som Schjelderup med at det ikke er en medfødt feil alene, men en sårbarhet som utløses av uheldige miljøfaktorer. Verken Schjelderup eller PHG hadde tilgang til de hjerneavbildningsteknikkene som har gitt kunnskapen Barlow med flere bygger på, men det er verdt å merke seg at Schjelderup, i motsetning til PHG, likevel fremmer genetisk sårbarhet som en hypotese.

Om 2) Den alminnelige oppdragelsessituasjon (et lite støttende oppvekstmiljø) skriver Barlow med flere (s. 483-484): 

… there is evidence that parenting styles moderate the effects of early vulnerabilities on stress reactivity and emotionality more generally. That is, in monkeys and humans, positive parenting behaviors, as described earlier, can buffer against the development of neuroticism. … More broadly, harsh or intrusive and overcontrolling parenting styles (snowplow or helicopter parenting) may produce lasting disruptions in children’s hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis functioning, including higher resting cortisol.

De skriver altså at gode foreldre kan forhindre at en medfødt sårbarhet utvikler seg til en nevrose, mens et dårlig oppvekstmiljø med negative, invaderende eller overkontrollerende foreldre skaper varige hjernestrukturer som gir nevroser som atferdsmessige symptomer.

Om 3) Mer spesielle traumatiske opplevelser skriver de (s. 485): 

In addition to negative parenting behaviors, varieties of early adverse experiences – including child physical and sexual abuse, child family dysfunction, and physical or emotional neglect – have been directly associated with higher levels of neuroticism in adult offspring. Although more research is needed to understand the mechanisms through which such experiences contribute to neuroticism, we suggest that inadequate development of perceptions of control is strongly implicated.

Igjen ser vi at traumatiske opplevelser som fører til en opplevelse av å mangle kontroll over eget liv er en direkte årsak til nevrotiske symptomer. 

Nevrotisisme – en felles faktor bak flere psykiske lidelser
Men hvordan kan Barlow med flere studere nevroser når nevroser ikke lenger finnes som diagnose i diagnosemanualene? Jo, de hevder «nevroticism» er et felleselement i hele rekken av psykiske lidelser omtalt i Store Norske leksikon. De hevder at de biologiske og psykologiske faktorene som er forklart over, kan forklare psykiske lidelser som generalisert angst og depresjon. Men de søker etter psykologiske tilleggsforklaringer på at andre spesifikke psykiske lidelser utvikler seg (s. 488). For eksempel viser en god del forskning at fobier og panikk-lidelser ofte kan spores tilbake til at barn har lært av foreldrene at det er ting som er farlige. Hvis man lærer som barn at andres negative reaksjoner kan ha farlige konsekvenser, kan man utvikle sosial angst. Hvis man lærer at det er like ille å ha aggressive tanker som å gjøre aggressive handlinger, kan forsøket på å undertrykke aggressive tanker føre til tvangslidelser (s. 489).

Med Barlow et al (2014) i hånden, kan gestaltterapeuter altså fortsatt hevde sin relevans som behandlere av nevrotisisme, og gjøre krav på relevans for behandlingen av en hel rekke diagnostiserbare psykiske lidelser. Malt nevnte stemningslidelser uten psykose, fobiske og andre angstlidelser, tvangslidelser, dissosiative lidelser, somatoforme lidelser, spiseforstyrrelser og ikke-organiske søvnforstyrrelser, seksuelle dysfunksjoner og visse former for personlighetsforstyrrelser. I tillegg er relevant å nevne såkalte stresslidelser som PTSD, komplisert sorg og situasjonsbestemt psykisk ubalanse fordi sykdomsårsaken i disse også kan knyttes til en eller flere traumatiske hendelser. 

Jeg ser for meg at flere gestaltterapeuter som leser dette, vil reagere på det jeg her har skrevet ut fra at vi har lært at gestaltterapeuter ikke stiller diagnoser. Jeg mener heller ikke at vi skal begynne å bruke noen av disse diagnosene på dem som kommer til oss for å gå i gestaltterapi. Men fastlegene og psykologene og psykiaterne vi samarbeider med bruker disse diagnosene, og de vil spørre seg selv om pasienter med noen av disse psykiske lidelsene kan ha utbytte av gestaltterapi. Det er i dialogen med disse at gestaltterapeuter bør kunne sannsynliggjøre hvorfor gestaltterapi er virksom. Det at terapien bygger på en oppdatert forståelse av årsaken bak disse psykiske lidelsene er en del av denne sannsynliggjøringen.

DEL 4. GESTALTTERAPI – EN VIDUNDERMEDISIN

PHG bruker ofte begrepet «nevrotisk» synonymt med «usunn». De beskriver inngående hva de forbinder med sunn fungering og kontrasterer dette med «nevrotisk» fungering (se for eksempel s. 292). Usunn fungering beskriver de som en akse som går fra nevrose mot mer alvorlige psykiske lidelser som psykose (se s. ix og s. 231). Så mens Malt avgrenser nevrose fra psykose, ser PHG psykose som en alvorlig form for nevrose. PHG så tilsynelatende gestaltterapi som en vidundermedisin mot alle psykiske lidelser. I følge Caspi og Moffit (2018, s. 839) var dette den vanlige måten å forstå all psykoterapi på inntil 1980. 

PHG argumenterer (s. 280) for at de ulike psykoterapiene som var utviklet i samtiden alle deler deres utgangspunkt i nevroser og deres generelle ambisjon om å behandle alle psykiske lidelser: 

Every school of psychotherapy has some conception of human nature, that in neurosis is repressed and regressed, and it aims to “recover” it or “bring it to maturity.” According to the conception, there are certain drives or behaviors that ought to be dominant in healthy self-regulation, and the aim is to create an actuality in which they are dominant.

 

Paradigmeskiftet i 1980
Hva var det som forandret seg rundt 1980, og som gjorde hele denne tilnærmingen til psykoterapi i utakt med tiden? Jo, det oppstod tidlig på 1970-tallet en enighet mellom ledende psykiatere og psykologer i USA om at man trengte en grunnleggende revisjon av hele paradigmet for forskning og utvikling av terapi. Dette ledet til den 3. revisjon av det amerikanske klassifikasjonssystemet kjent som The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) i 1980. For lederen av denne revisjonen, Robert Spitzer, var det en ledestjerne at psykiske lidelser er medisinske sykdommer, selv om de underliggende medisinske årsakene ennå ikke er kjent. Også WHOs manual International Classification of Disease (ICD), som vi bruker i Norge, ble revidert. Selv om det er forskjeller, og om revisjonene av manualene skjer i utakt med hverandre, er det et mål at begge skal være mest mulig like for å fremme internasjonal forskning.

I somatisk medisin tar vi for gitt at en lege ikke kan behandle alle sykdommer med den samme medisin, men må stille diagnose for hvilken sykdom det er, for å gi den riktige behandling. For eksempel innen kreftbehandling er det uprofesjonelt å hevde at samme type behandling vil hjelpe mot alle typer kreft. Selv om all kreftsykdom er forårsaket av enten ukontrollert cellevekst, eller cellevekst og celledeling som er kommet ut av kroppens kontroll, er det avdekket at det finnes hundrevis av ulike varianter av kreft som responderer forskjellig på ulike typer behandling. Ett medikament kan gi god virkning på én type kreftceller hos en person og samtidig være uten virkning på en annen type celler hos samme person eller samme type celler hos en annen person.

I 40 år har man nå forsket med det utgangspunkt at det finnes mengder av ulike psykiske lidelser, hver med sine høyst spesifikke, foreløpig ukjente, årsaker, og at man kan utvikle særegne psykoterapeutiske behandlinger som gjennom forskning er vist å være effektive for hver enkelt spesifikk lidelse. Her er vi inne på en av grunnene til at fastlegene og psykologene og psykiaterne kan være skeptiske til gestaltterapi. Den forståelsen at all psykisk lidelse finnes på én akse fra mild til alvorlig fiksering og fortrengning av følelse og respons, vil disse finne avleggs eller useriøs. Ja, man kan nesten undre seg over at gestaltterapi har overlevd 40 år etter at dette paradigmet har gjennomsyret hele det offentlige helsevesenets forståelse av psykiske lidelser.

Men nå etter 40 år med denne oppsplittede forståelsen av psykiske lidelser, kan det se ut som pendelen er i ferd med å snu. For det første, har man hatt flere revisjoner av manualene (DSM 3-R 1987, DSM-IV 1994, DSM-IV TR 2000, DSM-5 2013, ICD-10 1999, ICD-11 2018), og det som skulle være stabile kategorier av psykiske lidelser endres hver gang. For det andre, er det i stor grad slik at pasienter får flere ulike diagnoser (Caspi og Moffit 2018, s 832), særlig over tid (Caspi og Moffit 2018, s. 836). Dette har ledet til en jakt på underliggende fellestrekk bak de ulike diagnosene, slik som nevrotisismestudiene omtalt i Barlow med flere (2014). For det tredje ble tanken om spektre fra mindre til mer alvorlige utslag gjeninnført i DSM-5 der ulike autisme-diagnoser (som for eksempel «Asbergers syndrom») er fjernet og erstattet av én felles diagnose «autisme spektrum diagnose».

Avshalom Caspi og Terrie Moffitt – psykologer og forskere på mental helse og utvikling. Siste bok: The Origins of You: How Childhood Shapes Later Life (Bilde fra nettsiden deres).

 

Psykiske lidelser som grader av samme problem
Caspi og Moffit (2018), to av verdens mest anerkjente forskere på sammenhenger mellom genetisk sårbarhet, traumatiske hendelser og hjernens utvikling, framsetter som en hypotese verdt å undersøke at psykiske lidelser kanskje likevel alle er langs en og samme akse. De viser til genetiske studier som gir støtte for at det er én generell genetisk faktor som influerer på alle former for psykiske lidelser (s 837), at nevrologisk er det en rekke fellestrekk mellom alle former for psykiske lidelser (s 838), at det å ha vært utsatt for traumer i barndommen er et fellestrekk for svært mange som utvikler psykiske lidelser. Deres første hypotese om hvilken psykologisk faktor som ligger bak all psykisk lidelse, er derfor nevrotisisme (s 835). Men det er også belegg for å hevde at manglende følelsesregulering, mangler ved intellektuell fungering og tankemessige feilslutninger («disordered form and content of thought») ligger bak alle psykiske lidelser (s. 835-836). En klinisk følge av denne én-spektrum-hypotesen er at man igjen kan tenke seg at det er én type behandling som passer for alle psykiske lidelser. De ser for seg kritikerne som sammenligner dette med at legen skulle gi samme medisin til alle pasienter, men argumenterer for at mens ulike somatiske sykdommer berører ulike av kroppens organer, så er alle psykiske lidelser dysfunksjoner i ett av kroppens organer – hjernen.

Som leseren vil skjønne, er jeg begeistret for at det igjen er mulig å hevde at én type behandling kan virke for alle typer psykiske lidelser. Men selv om Caspi og Moffit (2018) viser til mye forskning som kan støtte en slik hypotese om felles årsaker og enhetlig behandling, understreker de at de kun har framsatt en hypotese som bør undersøkes før man kan konkludere om de har rett. Og når man skal avgjøre hvilke psykoterapier som passer for alle, er det allerede mange som med forskning i hånden vil gjøre krav på plassen. Kanskje vil gestaltterapiens eksistensberettigelse i helsevesenet fortsatt bygge på at vi gjør noe som ligner på det forskningen har underbygget som effektiv behandling?

Peter Philippson ved Manchester Gestalt Center, særlig kjent for sin teori om det samskapte, tilblivende selv (“The Emergent Self”).

 

Gestaltterapi for å få et bedre liv selv om man har en psykisk lidelse
Peter Phillipson (2009, 2012) er en gestaltterapiteoretiker som har tatt utfordringen med å sette gestaltterapi i sammenheng med moderne forskning innen for eksempel nevrologi. Han omtaler barn som har utviklet nevrologiske strukturer som, slik jeg tolker det, gjør dem ute av stand til å ha utbytte av vanlig gestaltterapi (2012, s. 166). Etter at Phillipson var i Oslo og holdt undervisning i november 2019, spurte jeg ham derfor om han var enig i at det er begrenset hvilken nytte personer med psykose eller autisme kan ha av gestaltterapi. Phillipson svarte:

Psychosis and autism clearly have neurological, maybe genetic roots, and show in various levels of severity. These will limit what psychological therapies can achieve, to a greater or lesser extent. People with those problems also face developmental difficulties as parents find children with complex ways of being aware difficult to relate to, or easy to reject or try to control with severe punishment. (Personlig kommunikasjon, 2019)

Med andre ord gjør det å ha autisme eller psykose at man også er sårbar for å utvikle nevrose fordi man har vanskelig for å relatere til andre mennesker. Det er lett å tenke seg at både personer med autisme og med psykose opplever det PHG beskriver som «… a chronic low-tension disequilibrium, a continual irk of danger and frustration, interspersed with occasional acute crisis, and never fully relaxed» (s. 263-264).

Phillipson skriver i samme e-post: 

In fact, I don’t think all clients with predominantly psychological problems can be healed by any therapy, including GT.  Yet in the relatively limited work I have done with people with schizophrenia, I do think I have been able to help them be in more contact in the world and engage better with people and the world of work and social activities …  That doesn’t mean that they do not have schizophrenic symptoms after therapy, but that they can live their lives in a more full way.

Gestaltterapeuter kan med andre ord hevde at selv om de ikke kan behandle psykose eller autisme, så kan de i mange tilfeller bidra til at personer med slike lidelser får et bedre liv. 

DEL 5. KONKLUSJON

Gestaltterapi har lenge markedsført seg som en alternativ behandling, og mange gestaltterapeuter er opptatt av å holde god avstand til leger og psykologers tradisjonelle «medisinske paradigme». Faren med dette er at man lever i en parallell virkelighet utenfor resten av samfunnet, en virkelighet der man snakker et eget språk og har sine egne forklaringer på sykdom og helse helt uten kontakt med storsamfunnet. 

Hvis vi ser nærmere på PHG, gestaltterapiens grunnbok, så presenterer de en sykdomsforklaring og en terapi for nevroser, som da var en anerkjent diagnose. De polemiserer mot psykoanalysen, som var den fremherskende forståelsesrammen for nevroser i samtiden. De har en tydelig ambisjon om å etablere en ny terapi innenfor datidens helsevesen. Den forklaringen de gir på nevroser hadde støtte i samtidig forskning, og den er fortsatt i tråd med moderne forskning på nevrotisisme som en felles faktor bak en rekke psykiske lidelser. Nevrotisisme er ikke en diagnose, men en personlighetsfaktor som gir økt sannsynlighet for å utvikle psykiske lidelser. Det gir like god mening å hevde at man kan behandle nevrotisisme med psykoterapi som å si at man kan behandle personlighetsforstyrrelser. Jeg mener derfor at gestaltterapeuter har all mulig grunn til å hevde sin kompetanse på behandling av nevrotisisme overfor helsevesenet med forankring i det medisinske paradigmet.

Å hevde at gestaltterapi er en terapi som er spesielt egnet til å behandle nevrotisisme, og derfor til å behandle de psykiske lidelsene som kan følge av nevrotisisme, betyr ikke at man forlater feltteorien eller relasjonsorienteringen. PHG innførte feltteorien i terapien, og det er gjennom å bruke den at gestaltterapi kan gi en effektiv behandling av nevrotisisme. Det er heller ikke slik gestaltterapeuter med dette skal diagnostisere sine klienter som nevrotiske. men om psykologer, psykiatere eller leger spør hvilke lidelser gestaltterapi kan behandle, kan vi da gi et svar de forstår. Vi kan behandle nevrotisisme og de psykiske lidelsene som gjerne følger av høy nevrotisisme-score som personlighetstrekk.

Jeg har redegjort for hvorfor tanken om at én terapiform kan virke på alle typer psykiske lidelser, ble forlatt for over 40 år siden, men at det i dag kan se ut som om pendelen kan svinge tilbake. Det er ikke lenger så fjernt som for noen få år siden å hevde at man ved å behandle nevrotisisme kanskje kan behandle et vidt spekter av psykiske lidelser. Til slutt har jeg pekt på at man kan hevde at man også kan hjelpe personer med alvorlige psykiske lidelser til et bedre liv dersom de har nevrotisisme som en tilleggslidelse. Jeg mener vi har et grunnlag for å gå i dialog med representanter for helsevesenet om hvordan gestaltterapi kan være en utvidelse av det offentlige helsevesenets behandlingskapasitet på linje med privatpraktiserende psykologer, og ikke en alternativ behandling med en fremmed og eksotisk forståelse av årsaker og behandling av psykiske lidelser slik som ayurvedisk medisin eller healing.

DEL 6. LITTERATURLISTE

Barlow, David H; Ellard, Kristen K; Sauer-Zavala, Shannon; Bullis, Jacqueline R; Carl, Jenna R. (2014). The Origins of Neuroticism, Perspectives on Psychological Science, Vol. 9 (5), 481-496.

Caspi, Avshalom; Moffit, Terrie E (2018). All for One and One for All: Mental Disorders in One Dimension.  American Journal of Psychiatry, Vol 175 (9), 831-844.

Malt – snl.no/nevroser

Perls, Fritz; Hefferline, Ralph; Goodman, Paul (1951). Gestalt therapy: Excitement and Growth in the Human Personality. Souvenir press. Reprint 1996.

Philippson, Peter (2009). The Emergent Self: An Existential-Gestalt Approach. London: Karnac Books.

Philippson, Peter (2012). Gestalt Therapy: Roots and Branches – Collected Papers. London: Karnac Books.

Schjelderup, Harald (1941). Nevrosene og den nevrotiske karakter. Oslo: Gyldendal.

Teigen, Karl Halvor (2004). En psykologihistorie. Bergen: Fagbokforlaget.